基因治療血友病臨床試驗設(shè)計技術(shù)指導(dǎo)原則

一、概述

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，由凝血因子基因突變引起。根據(jù)凝血因子缺乏的種類，主要為血友病A（凝血因子Ⅷ[Factor Ⅷ, FⅧ]缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ[Factor Ⅸ, FⅨ]缺乏）。目前，替代療法是血友病的主要治療手段。血友病A的替代療法首選重組FⅧ制劑或血源性FⅧ制劑，血友病B首選重組FⅨ制劑或血源性FⅨ制劑、凝血酶原復(fù)合物。均需要頻繁、終生進(jìn)行輸注，以控制和預(yù)防出血。 

基因治療可針對遺傳病基因缺陷的病因進(jìn)行治療，常用方法為攜帶凝血因子基因（或片段），在患者體內(nèi)進(jìn)行表達(dá)，從而提升患者凝血因子水平到合適的范圍?；蛑委煘檠巡』颊咛峁┝诵碌闹委熯x擇，以期通過單次治療即實現(xiàn)長期、 穩(wěn)定的凝血因子水平，從而減少甚至停止凝血因子替代治療、 減少患者的出血和預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和/或殘疾。

為指導(dǎo)基因治療血友病臨床試驗設(shè)計和開展，本指導(dǎo)原則從臨床試驗設(shè)計、受試者選擇、有效性終點、安全性監(jiān)測等方面，概述了基因治療血友病臨床試驗設(shè)計的考慮要點。 

基因治療血友病臨床試驗設(shè)計還應(yīng)參考ICH相關(guān)指導(dǎo)原則、以及我國藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)布的有關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則。隨著技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療實踐的變化和相關(guān)研究數(shù)據(jù)的積累，本指導(dǎo)原則也將適時進(jìn)行更新。 

二、試驗設(shè)計 

（一）基本考慮 

我國目前已有多款血源和重組FⅧ、FⅨ制劑、凝血酶原復(fù)合物制劑以及非因子類產(chǎn)品用于治療和預(yù)防相應(yīng)血友病 患者出血。但是受限于其半衰期等因素，目前我國血友病患 者需要終身不定期或者定期接受這類藥物替代治療。 

考慮受試者體內(nèi)可能預(yù)先存在針對基因治療所使用載 體的中和抗體，可能給接受該基因治療的受試者帶來安全性 風(fēng)險和有效性減弱的影響，建議在我國血友病人群中，對基因治療所使用病毒載體的感染情況，如抗體陽性率、抗體水 平進(jìn)行調(diào)查研究，以了解該產(chǎn)品在我國患者人群中的適用性。 

確證性臨床試驗以年化出血率（Annualized Bleeding  Rates，ABR）作為主要療效終點?？墒褂脭M接受基因治療的受試者入組前接受替代治療的基線數(shù)據(jù)（至少6個月），作為基因治療療效的對照。具體收集數(shù)據(jù)參考主要療效終點和次要療效終點。

在基因治療藥物輸注后，到受試者體內(nèi)表達(dá)出足夠且穩(wěn)定的凝血因子產(chǎn)物前，若受試者發(fā)生出血，可使用現(xiàn)有凝血因子產(chǎn)品進(jìn)行替代治療。但需注意替代治療對基因治療療效評價的影響。在療效評價所需的凝血因子水平檢測前，應(yīng)設(shè)置替代治療的洗脫期。     

基于現(xiàn)階段以腺相關(guān)病毒（adeno-associated virus，AAV） 為載體的基因治療血友病的臨床試驗結(jié)果，肝毒性值得關(guān)注。已有文獻(xiàn)報道在接受基因治療前預(yù)防性使用皮質(zhì)類固醇，或出現(xiàn)了肝毒性后短期使用皮質(zhì)類固醇等措施，可以降低或預(yù)防肝毒性。臨床試驗過程中應(yīng)做好對肝毒性的風(fēng)險控制，如制定皮質(zhì)類固醇和/或其它免疫抑制劑的用法用量，并關(guān)注對凝血因子活性的影響。如基因治療產(chǎn)品攜帶的凝血因子基因與野生型不同，在受試者體內(nèi)表達(dá)出的凝血因子分子結(jié)構(gòu)不同，對于凝血因子水平的檢測，采用不同檢測方法可能對外源性凝血因子水平的檢測結(jié)果有一定的影響，應(yīng)關(guān)注檢測方法的適用性和合理性?；谔剿餍阅康?，可用多種方法進(jìn)行檢測和比較。 

（二）受試者的選擇 

首先應(yīng)選擇確診為血友病的患者進(jìn)入臨床試驗。根據(jù)血友病患者凝血因子活性水平可將血友病分為輕型（＞5-40  IU/dl）、中間型（1~5 IU/dl）和重型（＜1 IU/dl）?；蛑委熝巡∨R床試驗的受試者優(yōu)先選擇出血頻率較高的血友病患者（FⅧ＜1 IU/dl，F(xiàn)Ⅸ≤2 IU/dl）。 

為最大限度排除患者基因突變本身導(dǎo)致FⅧ/FⅨ抑制物的可能性，建議關(guān)鍵臨床試驗入組血友病A患者需要至少150個暴露日，血友病B患者需要至少100個暴露日。 

由于受試者體內(nèi)預(yù)先存在的針對基因治療所使用載體的中和抗體可能給接受該基因治療的受試者帶來安全性風(fēng)險以及削弱潛在的療效，因此在篩選受試者時，應(yīng)檢測其針對基因治療載體的中和抗體和凝血因子抑制物，并設(shè)置合理的閾值。 

一般先開展成人的臨床試驗，對于未成年人的研究應(yīng)遵守ICH E11（用于兒科人群的醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的臨床研究），并在成人中獲得有效性和安全性數(shù)據(jù)后，考慮未成年人的獲益-風(fēng)險比，包括并不限于基因表達(dá)產(chǎn)物持續(xù)時間、隨肝臟的生長外 源導(dǎo)入基因的稀釋情況、以及潛在的插入突變風(fēng)險等，與藥 審中心溝通同意后再探索在未成年人的臨床試驗。 

（三）劑量選擇

起始劑量的選擇可參考非臨床研究、同類產(chǎn)品臨床試驗、 相同適應(yīng)癥人群臨床試驗等。為獲得適宜的使用劑量，有必要進(jìn)行劑量遞增研究，但應(yīng)盡量減少無效劑量下受試者的暴露以及減少不必要的高風(fēng)險劑量的暴露。 

（四）有效性終點 

目前階段基因治療載體攜帶的凝血因子基因與野生型 凝血因子基因不完全一致，如刪除B domain的凝血因子Ⅷ，表達(dá)的凝血因子結(jié)構(gòu)和功能可能存在區(qū)別，基因治療載體攜帶基因表達(dá)的凝血因子可能會比野生型凝血因子活性更高，如凝血因子Ⅸ突變體Padua。因此，對于基因治療，以年化出血率為主的臨床指標(biāo)可能仍是目前比較合適的主要療效指標(biāo)。其他療效指標(biāo)可選擇替代治療情況（替代治療次數(shù)、使用凝血因子總量等）、靶關(guān)節(jié)數(shù)、凝血因子水平等?？商剿骰?因治療后凝血因子活性水平與出血結(jié)局之間的相關(guān)性，鼓勵與監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。 

（五）對受試者的監(jiān)測 

1.有效性相關(guān)的監(jiān)測 

為證實基因治療的獲益，應(yīng)對主要療效終點ABR進(jìn)行評估。為明確轉(zhuǎn)導(dǎo)基因表達(dá)凝血因子的情況，獲得凝血因子表達(dá)的持續(xù)時間和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)，在受試者接受基因治療產(chǎn)品治療后，應(yīng)結(jié)合非臨床試驗結(jié)果，設(shè)置合理的凝血因子活性和水平的監(jiān)測計劃。在推測凝血因子水平達(dá)到穩(wěn)定前，可設(shè)置較為密集的檢測頻率，如每周一次或兩次；凝血因子水平達(dá)到穩(wěn)定后，可設(shè)置適當(dāng)?shù)臋z測頻率，如每月一次；在治療后長期隨訪中，如治療后2年后，可每半年檢測一次，持續(xù)5年。在治療后隨訪過程中，還應(yīng)對血友病性關(guān)節(jié)病的情況進(jìn)行評估，如對關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)行臨床和影像學(xué)評估。 

2.安全性相關(guān)的監(jiān)測 

現(xiàn)階段在以AAV為載體的基因治療血友病臨床試驗中發(fā)現(xiàn)的最主要的不良事件是肝酶升高。臨床試驗中應(yīng)定期檢測肝功能，以及時發(fā)現(xiàn)和處理肝功能異常。檢測頻率可參考上文凝血因子水平檢測的頻率。應(yīng)根據(jù)載體的特征以及非臨床研究結(jié)果，確定可能存在毒性的靶器官，并加以監(jiān)測和關(guān)注?；蛑委煯a(chǎn)品的表達(dá)產(chǎn)物尤其是凝血因子Ⅸ高活性突變體，表達(dá)過高可能存在血栓的風(fēng)險。在長期隨訪過程中，應(yīng)根據(jù)載體特征做好相關(guān)檢測，如插入突變情況等。還應(yīng)重點檢測肝功能、監(jiān)測惡性腫瘤的發(fā)生以及與基因治療的相關(guān)性。目前的基因治療臨床試驗中，大多在入組標(biāo)準(zhǔn)中對受試者先前治療的暴露日有一定要求，雖相關(guān)臨床試驗結(jié)果表明凝血因子抑制物的發(fā)生低于預(yù)期，針對具體研發(fā)產(chǎn)品，仍應(yīng)做好入組人群治療后以及長期隨訪過程中的抑制物檢測。如果使用病毒載體用于攜帶治療基因，應(yīng)定期檢測針對病毒載體產(chǎn)生的抗體，以及干擾素分泌水平。還應(yīng)評估病毒的脫落情況。

 三、確證性臨床試驗關(guān)鍵考慮要點 

血友病已被國家衛(wèi)健委等多部委聯(lián)合發(fā)布的第一批罕見病目錄收錄，我國血友病臨床指南推薦的治療藥物包括凝血因子替代治療以及非因子治療產(chǎn)品等。在現(xiàn)有的治療方法之外，基因治療可能為血友病患者提供更方便有效的治療選擇，從而提高患者生活質(zhì)量。基因治療血友病確證性臨床試驗設(shè)計應(yīng)在前期探索性 臨床試驗的療效和安全性數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國血友病患者的治療現(xiàn)狀包括有效治療藥物的可及性等方面科學(xué)地設(shè)計。一般而言，確證性臨床試驗主要有效性評估終點應(yīng)為臨床有效性，預(yù)設(shè)的主要療效不能差于現(xiàn)有最佳治療手段。此外，為確保能提供充分?jǐn)?shù)據(jù)，以便能進(jìn)行安全性和有效性評估及評價抑制物產(chǎn)生的情況，確證性臨床試驗樣本量應(yīng)綜合考慮主要終點指標(biāo)、安全性、抑制物等方面進(jìn)行設(shè)定。

四、參考文獻(xiàn) 

[1] 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組、中國血友 病協(xié)作組.血友病治療中國指南（2020年版）. 中華血液學(xué)雜 志,2020,4(4):265-271. 

[2] 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組、中國血友 病協(xié)作組.血友病診斷與治療中國專家共識（2017年版）. 中華血液學(xué)雜志,2016,37(5):364-370.

[3] ICH. E11(R1)：用于兒科人群的醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的藥物臨床 研究.2017.

[4] 國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心. 罕見疾病藥物 臨床研發(fā)技術(shù)指導(dǎo)原則.2021.

[5] 國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心. 罕見疾病藥物 臨床研究統(tǒng)計學(xué)指導(dǎo)原則（試行）.2022.

[6] 國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心. 藥品附條件批 準(zhǔn)上市技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）.2020.

[7] 國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心. 基因治療產(chǎn)品 長期隨訪臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）.2020.

[8] 國家藥品監(jiān)督管理局. 重組人凝血因子Ⅷ臨床試驗 技術(shù)指導(dǎo)原則和重組人凝血因子Ⅸ臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原 則.2019.

[9] 國家衛(wèi)生健康委員會. 關(guān)于公布第一批罕見病目錄 的通知.2018. 8

[10] FDA. Human Gene Therapy for Hemophilia Guidance  for Industry.2020.

[11] 代新岳, 張磊. 血友病基因治療研究進(jìn)展[J].中華血 液學(xué)雜志,2018,39(4):350-352.

[12] 嚴(yán)紅，任兆瑞，曾溢滔. 血友病B基因治療研究進(jìn)展 [J]. 中國醫(yī)藥生物技術(shù). 2017,12(4):330-336. 

[13] 劉嘉榆，鄭夢琪，陳菡等. 血友病基因治療的研究 進(jìn)展[J]. 健康研究. 2020,40(4):421-425.

[14] Peyvandi F, Garagiola I. Clinical advances in gene  therapy updates on clinical trials of gene therapy in  haemophilia[J]. Haemophilia. 2019, 5(5):738-746.

[15] Tsukasa Ohmori. Advances in gene therapy for  hemophilia: basis, current status, and future perspectives[J]. Int J  Hematol, 2020, 111(1):31–41. 

[16] George LA, Sullivan SK, Giermasz A, et al. Hemophilia  B gene therapy with a high ‐ specific ‐ activity factor IX  variant[J]. N Engl J Med.2017;377:2215-2227. 

[17] Chowdary P, Shapiro S，Davidoff AM, et al. Single  Intravenous Infusion of FLT180a results in Factor IX activity  levels of more than 40% and has the potential to provide a  functional cure for patients with haemophilia B[J].  Blood.2018;132(Suppl. 1):631. 

[18] Feng Xue, Huiyuan Li, Xia Wu, et al. Safety and  activity of an engineered, liver-tropic adeno-associated virus  vector expressing a hyperactive Padua factor IX administered  with prophylactic glucocorticoids in patients with haemophilia  B: a single-centre, single-arm, phase 1, pilot trial[J]. Lancet Haematol. 2022; 9(7):504-513. 

[19] Chowdary P, Shapiro S, Makris M, et al. Phase 1–2  trial of AAVS3 gene therapy in patients with hemophilia B. N  Engl J Med 2022; 387:237-47.